Hôpital : la T2A expliquée par Christian Lehmann

Une des critiques que nous faisons à la politique de santé actuelle est la "Tarification à l'activité ", appelée T2A. Qu'est-ce que c'est ? Christian Lehmann explique ça très bien. Voici :

Tout commence en 2002, avec l'annonce officielle par Jean-François Mattei de la mise en place du plan « Hôpital 2007 : un pacte de modernité avec l'hospitalisation » : « Avec Jean-Pierre Raffarin, nous souhaitons redonner aux établissements hospitaliers publics et privés confiance en leur avenir et fierté de leur métier au service de la santé des patients et de l'excellence de la médecine française », grâce, entre autres, à « une tarifica­tion à l'activité incitative » car « elle est seule capable, à terme, de responsabiliser les acteurs ». Ah, responsabiliser les acteurs ! Grand rêve de nos politiques, ni responsables ni coupables, mais obligés jour après jour, année après année, de morigéner un peuple français bas du front...

 

Dans un premier temps, pendant des années, on a embolisé le fonctionnement des services en astreignant médecins et infir­mières à noter laborieusement chaque acte effectué lors d'une hospitalisation, pour une pathologie donnée. Ensuite on en déduit une tarification pour chaque acte, que l'on applique avec la bonne conscience du devoir accompli, en se félicitant mutuel­lement, au ministère, d'avoir mis fin à l'opacité du système précédent. C'est hélas sans compter sur les effets pervers de tout système trop éloigné du réel pondu par des technocrates sans aucune expérience du soin.

Certains médecins gestionnaires peuvent alors être tentés d'utiliser le système en optimisant le codage des actes, c'est-à-dire en exagérant la gravité de l'état du patient pour alourdir la facturation à la Sécurité sociale. Dans Marianne, un médecin passé à l'hôpital du Val-de-Grâce témoigne :

«Tous les ans, vers le mois de novembre, tous les patients, qui arrivaient avec une douleur dans la jambe avaient droit à leur scanner pour détecter une embolie pulmonaire. Il fallait de l'activité pour conserver le budget. »

Un premier rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de l'Inspection générale des finances (IGF) sur les dépenses hospitalières, rendu public en décembre 2005, conclura que le premier effet pervers de la tarification à l'activité aura été d'« engendrer une dérive non maîtrisée des dépenses ». En fait, comme le révélera Anne-Sophie Stamane dans L'Huma­nité, ce document remis à Xavier Bertrand en juillet 2005 sera resté prudemment enfoui dans un tiroir pendant six mois (!)... et ne sera rendu public qu'une fois terminé le débat parlemen­taire sur le financement de la Sécurité sociale. Je cite Anne-Sophie Stamane :

« Chaque maladie traitée rapportant une somme déterminée à l'hôpital, la T2A favorise par exemple l'augmentation artifi­cielle des durées d'hospitalisation pour les pathologies rémuné­rées à la journée, encourage à tirer le diagnostic vers l'affection la plus lucrative ou à fragmenter la prise en charge pour mul­tiplier les factures. Autre biais : "La sous-tarification des actes externes peut inciter les établissements à les transformer en séjours." En clair, la T2A pousse à faire du chiffre. Menant la logique à son terme, l'analyse avertit du risque de "dégradation de la qualité et de l'accès aux soins", ou de "spécialisation uniquement sur les segments d'activité les plus rentables". L'IGAS et l'IGF préconisent pour 2006 une pause dans l'appli­cation de la T2A. »

Qu'à cela ne tienne. Quand un rapport contredit les affir­mations erronées et les préjugés des ministres, la bonne solution, c'est de l'enterrer le plus longtemps possible. Il faudra donc attendre juin 2006 pour que soient confirmées les dérives pré­visibles de la T2A, comme le note la CGT : « La presse se fait l'écho depuis deux jours d'une enquête des services de la CNAM révélant des pratiques frauduleuses dans la tarification essentiellement dans les cliniques privées commerciales. La CGT se félicite que des mesures soient engagées afin de récupérer les sommes indûment versées.

Le 6 juin, lors de la tenue de son conseil, la direction générale de la Caisse nationale a confirmé nos soupçons, l'enquête en cours révélant des pratiques d'ordre frauduleux dans au moins deux cents établissements. La CGT a déclaré lors de ce conseil : "L'annonce des chiffres de dépenses des cliniques privées en mars nous avait interpellés ! Nous sommes dans du dérapage non contrôlé, avec l'utilisation de la T2A comme aide à la fraude. Attention, il y aura une inégalité de traitement entre les assurés sociaux, les malades vivant dans la contrainte de contrôles et des acteurs de santé privés poursuivant en toute impunité des fraudes caractérisées. Cette situation d'injustice relève du désordre social. La CGT demande que soit mis fin à ces pratiques de détournement." Preuve est faite que la T2A, qui a été mise en place sous la pression du secteur privé lucratif sans cadrage et sans évaluation réelle de son coût, se révèle comme un outil au service de la rentabilisation financière.

Parallèlement, elle met à mal les établissements publics qui ont des contraintes liées à la continuité des soins, à un accès universel, à la recherche et à la formation. »

Mais au-delà de cet aspect purement financier, la tarification à l'activité pose des problèmes médicaux et éthiques très graves. Comme le note Alain Grimaldi : « Des hospitalisations répétées mais courtes pour une même pathologie mal soignée seront plus rentables qu'une seule hospitalisation plus longue, avec des soins de qualité. Et cela ne relève pas de la caricature... » Ou encore : « En diabétologie, une dialyse ou une amputation rapportentPour le bien de notre service, devons-nous les laisser perdre leur orteil ? » plus, en codage, qu'une éducation du patient à la prévention.

Au-delà de ces complications ubuesques, n'oublions pas le temps humain, médical et infirmier, nécessaire pour le codage, temps humain indisponible pour le soin. Et surtout, ouvrons les yeux sur l'effet pervers majeur de cette T2A, si déstabilisant qu'il n'a jusqu'ici, à ma connaissance, jamais été dénoncé clai­rement : la sélection des patients en fonction de la rentabilité de leur pathologie.

 

Pp. 214-217 de Les Fossoyeurs, notre santé les intéresse…, de Christian Lehmann, éditions Privé, 269 pages, 18 €, Paris, 2007.

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